El varicocele es una patología caracterizada por un mayor desarrollo de las venas del cordón espermático; consiste en la elongación, dilatación y tortuosidad de las venas espermáticas dentro del plexo pampiniforme, asociado con la presencia de reflujo sanguíneo durante las maniobras de Valsalva.


Existen dos Tipos de Varicocele:

El Varicocele Idiopatico: Esta causado por válvulas incompetentes en la vena espermática interna, que permite el paso retrogrado de la sangre a través del cordón espermático en el plexo pampiriforme. Se presenta en un 98% en el lado izquierdo (testículo izquierdo) y se detectan en varones entre los 15 y 25 años y es la causa corregible mas común de infertilidad masculina.

El Varicocele Secundario: Es la consecuencia de un aumento de la presión venosa sobre la vena espermática interna o sus tributarias por una causa secundaria reconocible.

El varicocele derecho es raro, menos del 2% en hombres normales o infértiles y es frecuentemente secundario a compresión u obstrucción de la vena cava o la vena espermática. El varicocele bilateral es poco común en hombres sanos jóvenes (0 al 1%), pero es encontrado a la palpación en cerca del 20% de pacientes infértiles.

La relación entre varicocele y subfertilidad masculina ha sido reconocida desde el siglo XIX; en 1955 Tulloch estimuló la reparación del varicocele para el tratamiento de infertilidad masculina, cuando reportó el embarazo en la compañera de un paciente previamente azoospérmico, luego de la corrección quirúrgica bilateral.2 En 1962 Charney discutió el efecto del varicocele en la fertilidad masculina y reportó mejoría en la calidad del semen, luego de la corrección de esta lesión; poco después MacLeod describió anormalidades en los espermogramas asociados a la presencia de varicocele, dadas por disminución en la concentración de espermatozoides, en la motilidad y en un aumento de alteraciones morfológicas en el semen. Steckel en 1993 muestró datos sugiriendo que los varicoceles de mayor tamaño, eran más lesivos en la calidad del semen que los pequeños.
 

Diagnóstico

Para el diagnóstico del varicocele se han implementado múltiples métodos que varían en complejidad; su valor clínico está determinado por la facilidad de implementación, relación costo beneficio, carácter invasivo, sensibilidad y especificidad.

Diagnóstico Clínico. Es el método más común de detección; tiene la ventaja de ser poco costoso y no invasivo. El examen físico para varicocele, aunque es adecuado para lesiones grandes puede ser inadecuado para diagnosticar lesiones pequeñas, tiene la desventaja de ser subjetivo y dependiente de la experiencia del examinador. La tasa de falsos negativos del examen físico frente a la ecografía es del 23% y la de falsos positivos es del 24%.

Ultrasonografía escrotal. Existen dos métodos de evaluación ecográfica del varicocele, la Ecografía con escala de grises y la Ecografía Doppler.

La ecografía con escala de grises se propone como un método sensible y no invasivo en la detección de varicoceles. En 1986 McClure y Hricak reportaron la evaluación de 50 hombres subfértiles usando esta técnica, notaron que 25 (50%) de estos pacientes tenían varicocele al examen físico, mientras 34 (68%) tenían varicocele al examen ecográfico. En el grupo control, de 25 pacientes evaluados antes de vasectomía, 4 (16%) tenían varicocele al examen físico comparado con 8 (32%) detectados en la ecografía.

En 1991 McClure nuevamente reportó el uso de la ecografía escrotal en la evaluación del hombre subfértil. Comparó los resultados de la corrección quirúrgica de varicoceles clínicos (detectados al examen físico) con los subclínicos y notó que ambos grupos de pacientes se beneficiaron de la reparación del varicocele, evidenciando que el grupo subclínico mostró una mejoría ligeramente mayor en la calidad del semen que los pacientes con lesiones clínicamente identificables.

Con el refinamiento del hardware y el software, la Sonografía Doppler Color ha encontrado aplicaciones mayores en la evaluación de distintas patologías. En el diagnóstico del varicocele, el Doppler tiene una relevancia mayor desde el punto de vista fisiológico que la dada por la escala de grises, como quiera que el Doppler demuestra el estado actual de reflujo venoso, más que el diámetro de las venas, por lo que pacientes con diámetros normales pero con flujo anormal pueden ser identificados. Petros consideró el hallazgo de reflujo al plexo pampiniforme, detectado por Doppler, como diagnóstico de varicocele a pesar del tamaño de las venas.

En el estudio de Meacham en 1994, con sujetos sanos voluntarios sin antecedentes de infertilidad, se identificó inicialmente un grupo que tenía alteraciones en el espermograma, de los cuales el 35% tenía reflujo venoso y de los pacientes con espermograma normal el 31% tenía reflujo. Estos resultados indican que el Doppler puede identificar un grupo de pacientes y hacerles diagnóstico de varicocele, aunque tengan examen físico normal y evaluación ecográfica negativo; apoyando las observaciones de Petros, de que el Doppler es más sensible que el examen físico en la evaluación del hombre subfértil, al parecer el reflujo a las venas gonadales está presente en una minoría de la población general normal.

La fertilidad y los parámetros de los espermogramas pueden mejorar con el reparo de varicoceles grandes y pequeños, de tal manera que la detección de varicoceles aún subclínicos es importante en el hombre infértil.

La ecografía Doppler tiene ventajas adicionales más allá de su sensibilidad. Al detectar flujo venoso más que ectasia, puede ser útil en la evaluación de pacientes con posible recurrencia luego de la corrección quirúrgica, es difícil saber cuando una vena ectásica, recobrará su diámetro luego de la corrección; entonces al evaluar pacientes en el postoperatorio y encontrarse venas aún dilatadas se establece un dilema, pero al evaluar con Doppler y encontrar reflujo se documentan fallas en el tratamiento; por el contrario, la ausencia de reflujo significa una adecuada corrección.

En 1997 Chiou et al. proponen un nuevo sistema de evaluación con sonografía Doppler para el diagnóstico de varicocele y lo comparan con el examen físico, tomando:

El máximo diámetro venoso.

La presencia de plexo venoso y la suma de los diámetros venosos en el plexo.

El cambio de flujo con la maniobra de Valsalva.

Califican cada uno de estos parámetros con rangos que van de 0 a 3 puntos y una sumatoria mayor de 4 es diagnóstica de varicocele. Reportan una sensibilidad del 93% y especificidad del 85%, comparado con una sensibilidad del 53% y especificidad del 91% del Doppler, con los criterios comúnmente usados (diámetro venosos mayor de 3mm o más) con respecto al examen físico.