La Ley General de Salud ( 42-01) así como el Reglamento General de Hospitales contempla un expediente clínico único la cual debe de ser aplicado tanto en centro médicos publico y privado además que la SESPAS como organismo rector del Sistema Dominicano de Salud es la encargada de publicar las Normas Nacionales del Expediente Clínico Único.

En el 2003 fue publicada las normas nacionales del expediente clínico correspondiente a la serie No. 32 en las publicada por el SESPAS hasta esa fecha.

Estas normas describen desde el ordenamiento correcto del expediente hasta los principales acápites que debe constar cada hoja del mismo.

Las responsabilidad del buen llenado del expediente clínico único es del medico y la enfermera, y a la gerencial de cada centro en particular le corresponde tener en su establecimiento de salud cada una de las hojas que conforman.


El Reglamento General de Hospitales

CAPITULO VIII art. 36 del expediente clínico Que cada expediente debe de ser llenado con letra clara y legible. Además debe tener un buen ordenamiento de sus hojas como lo establecido por SESPAS.

La responsabilidad de auditar el expediente clínico

Recae sobre el Comité de Historia Clínica, Normas y Protocolos establecido en el Reglamentos General de Hospitales como unos de los comité obligatorio que debe tener Prestadora de Servicio de Salud (PSS).

Ordenamiento del expediente clínico

- Orden de Hospitalización Emergencia o Consulta externa.
- Hoja de Ingreso.
- Hoja de Temperatura.
- Evolución.
- Ordenes Medicas.
- Record diario de Enfermería.
- Signos Vitales
- Historia Clínica
- Solicitud de ínter consulta
- Hoja de colocación de resultados Laboratorios
- Hoja de colocación de estudios de Imágenes
- Hoja de consentimiento informado*
- Descripciones Quirúrgicas*
- Hoja de conducción de Anestésica *
- Resumen de Egreso * MI-14 C-18

· Expediente clínico en usuarios (as) ingresado con patología no quirúrgica consta de 14 hojas, en cambio los usuarios ( as ) que sea sometido a un procedimiento quirúrgico debe constar de 16 hojas.


A continuación describimos como debe ser auditado un expediente clínico:

- Se cumple los procedimientos establecidos para el internamientos.
- Hay integridad y claridad del registro de la historia clínica.
- Existe correlación entre el diagnostico de admisión con el de la sala
- Las indicaciones de tratamiento tienen relación con el diagnostico y Normas y Protocolos de atención.
- Existe adecuación de la conducta terapéutica establecida de acuerdo al manual de procedimientos.
- Existe justificación de los exámenes complementarios solicitados.
- Existe correlación clínico epidemiológico del caso.
- El seguimiento de la evolución del paciente es adecuado.
- Existe seguimiento de los días de estancia.
- Se cumplen los procedimientos establecidos para el egreso.

Tenemos que recordar que cuando las Instituciones tienen un expediente clínico llenado correctamente , este es uno de los parámetros que se toma de base para investigar la calidad de atención que se brinda en el establecimiento.

Finalmente todo Institución sin importando su nivel de atención ni su categoría NO DEBEMOS ESPERAR QUE LO VENGAN A SUPERVISAR PARA CORREGIR DEFICIENCIAS.